Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP)

Die Grundversicherung ist für die Schweizer Wohnbevölkerung obligatorisch und bietet einen einheitlichen gesetzlichen Leistungskatalog.

Pflicht, Aufnahme und Fristen

Die Versicherungspflicht gilt von Geburt oder Wohnsitznahme bis Tod oder dauerhaftem Wegzug. Eltern und Zuziehende haben drei Monate Zeit. Bei rechtzeitigem Abschluss gilt der Schutz rückwirkend; bei Verspätung beginnt er erst mit dem Beitritt, mit Deckungslücke und Prämienzuschlag von 30 bis 50 Prozent während der doppelten Verspätungsdauer.

Versicherer am Wohnort müssen jede versicherungspflichtige Person ohne Gesundheitsprüfung oder Vorbehalt aufnehmen.

Modelle, Prämie und Kostenbeteiligung

Die ordentliche Versicherung bietet freie Arztwahl. Die gesetzliche Franchise beträgt für Erwachsene 300 Franken und für Kinder 0 Franken. Wahlfranchisen, Hausarzt-, HMO-, Telmed-, Kombi- und Bonusmodelle können die Prämie senken. Der Rabatt einer Wahlfranchise ist auf 70 Prozent des zusätzlichen Risikos begrenzt.

Die Prämie hängt von Alter, Wohnort und Versicherungsform ab. Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen können kantonal geregelte Prämienverbilligung beantragen.

Die Reihenfolge lautet Spitalbeitrag, Franchise, Selbstbehalt. Mutterschaftsleistungen sind ausgenommen; ab der 13. Schwangerschaftswoche bis acht Wochen nach der Geburt entfällt die Beteiligung auch für weitere Krankheiten und Pflegeleistungen.

Leistungen und Ausland

Versichert sind Pflege- und Heilungskosten bei Krankheit, Unfall, Mutterschaft und Geburtsgebrechen, nicht aber Erwerbsausfall. Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Der gesetzliche Katalog umfasst ärztliche Behandlung, gelistete Medikamente, Therapien, allgemeine Spitalabteilung, Rehabilitation, Hilfsmittel, bestimmte Komplementärmedizin und begrenzte Zahnbehandlungen.

Im Ausland gilt grundsätzlich höchstens der doppelte Schweizer Betrag; in EU- und EFTA-Staaten gelten die bilateralen Abkommen. Für geplante ausserkantonale Spitalbehandlung kann eine Tarifdifferenz entstehen, beim medizinischen Notfall werden die vollen Kosten übernommen.

Abrechnung, Sistierung und Wechsel

Beim Tiers garant bezahlt die versicherte Person zuerst. Beim Tiers payant zahlt der Versicherer direkt. Beim Tiers soldant wird der Anspruch abgetreten.

Wer mindestens acht Stunden pro Woche beim gleichen Arbeitgeber arbeitet, kann den Unfallanteil sistieren. Bei mehr als 60 Tagen Militärversicherung kann die ganze Grundversicherung sistiert werden.

Ordentliche Kündigungen erfolgen mit drei Monaten Frist, bei Prämienänderung mit einem Monat. Für den Wechsel braucht es nahtlose neue Deckung und keine gemahnten Ausstände. Zusatzversicherungen erst nach neuer Deckungszusage kündigen.

MerkeLeistungsumfang und Aufnahmepflicht sind gesetzlich gleich; Unterschiede bestehen bei Prämie, Service und Versicherungsform.

Prüfungs-Check

• Dreimonatige Beitrittsfrist erklären.
• Franchise, Selbstbehalt und Spitalbeitrag berechnen.
• Leistungskatalog und Auslandschutz abgrenzen.
• Sistierung und Wechselregeln nennen.